ABORTO RICORRENTE

Si parla di aborto ricorrente quando una coppia ha subito 3 o più aborti spontanei consecutivi prima delle 20 settimane di gestazione, usando il termine di aborto ricorrente primario se la coppia non ha avuto gravidanze andate a buon fine e aborto ricorrente secondario, se c’è stata almeno una nascita. Questa definizione non è semplicemente semantica, poiché come vedremo più avanti, può essere una guida utile sia nello studio che nella prognosi della fertilità nella coppia.

L’aborto spontaneo è senza dubbio la complicazione più frequente di qualsiasi gravidanza: si una stima che il 15% delle gestazioni riconosciute (gravidanze cliniche) terminano con l’aborto e che circa il 25% delle donne subirà un aborto clinico durante la vita riproduttiva. Questa cifra è sottovalutata se si considera che tra il 30 e il 50% delle gravidanze si ferma all’inizio del loro sviluppo, le cosiddette gravidanze biochimiche o subcliniche, che per la maggior parte non vengono riconosciute. Questi aborti sono principalmente dovuti a un disturbo cromosomico sporadico di quella specifica gravidanza e non costituiscono un fattore di rischio per quelle future.

Dati clinici confermano che esiste chiaramente un gruppo di coppie che hanno maggiori probabilità di abortire, le quali meritano non solo che i loro casi siano studiati in maniera più approfondita ma anche una maggiore comprensione per affrontare la sensazione di frustrazione che ne consegue.

FATTORI ASSOCIATI

Esistono fattori generali che aumentano il rischio di aborto in qualsiasi gravidanza e almeno 5 gruppi di fattori specifici associati all’aborto ricorrente.

Tra i fattori generali spiccano l’esposizione al tabacco e ad altre tossine ambientali, l’obesità materna, l’età materna, il passato riproduttivo e l’età gestazionale.

L’età materna è senza dubbio il fattore di rischio più importante per l’aborto finora noto. Esiste una forte relazione tra età avanzata e deterioramento della qualità degli ovociti, che determina una maggiore predisposizione verso gestazioni aneuploidi che evolvono, il più delle volte, in un aborto spontaneo.

Il passato riproduttivo deve essere preso in considerazione anche quando si studia e si cura una coppia che consulta l’aborto ricorrente; generalmente infatti, all’aumentare del numero di aborti precedenti, maggiore è la probabilità di avere un nuovo aborto.

Va notato che la maggior parte degli aborti clinici spontanei si verificano nelle prime settimane di gravidanza (da 5 a 8 settimane di gestazione), durante le quali la probabilità che ci siano aberrazioni cromosomiche sono più elevate, con un 56% di queste anomalie che corrisponde a trisomie (3 copie di uno stesso cromosoma) e principalmente dei cromosomi 13, 15, 16, 21, 22, X e Y.

Tra gli altri fattori ci sono

  • Fattori genetici. La necessità di richiedere un cariotipo di entrambi i genitori in coppie con aborto ricorrente è che dal 2,5 all’8% sono portatori di un disturbo genetico strutturale, in particolare traslocazioni bilanciate o di Robertsonian. La consulenza genetica è essenziale in questi casi data l’elevata probabilità di aborto nelle seguenti gestazioni, che raggiunge il 72,4% nel caso di donne affette e il 61,1% quando l’uomo è portatore. L’uso della fecondazione in vitro con diagnosi genetica preimpianto (PGD) può essere uno strumento utile nella gestione di coppie che trasportano traslocazioni equilibrate con ripetuti fallimenti di impianto o aborto ricorrente.
  • Fattori anatomici. Alcuni problemi legati a malformazioni cervicali e altre malformazioni uterine rappresentano cause congenite o acquisite per  l’aborto ripetuto. Alcune di queste possono essere mediante l’isterosalpingografia (tecnica diagnostica di cui abbiamo parlato in un post precedente).Un gruppo di difetti anatomici acquisiti ma correggibili che possono essere associati all’aborto e ai fallimenti ricorrenti dell’impianto sono le sinechie uterine, i miomi sottomucosi e i polipi endometriali. La rimozione isteroscopica di queste lesioni potrebbe migliorare la prognosi delle coppie con aborto ricorrente.
  • Fattori endocrinologici. Gli aborti sono stati a lungo attribuiti come secondari a un deficit di progesterone, noto come difetto di fase luteale o insufficiente corpo luteo. Ad oggi, gli studi che supportano l’esistenza di un difetto del corpo luteo primario come causa di aborto ripetuto sono controversi, stimando piuttosto che una bassa produzione di progesterone sia la conseguenza e non la causa dell’aborto. L’ipotiroidismo non trattato può aumentare il rischio di aborto, motivo per cui è molto utile richiedere uno studio sul TSH in tutti i pazienti con una storia di aborto ricorrente. L’iperprolattinemia è un’altra patologia endocrina correggibile dell’aborto ripetuto, che provoca un’alterazione a livello della follicologenesi ed una insufficiente fase luteale.Infine, la sindrome dell’ovaio policistico costituisce un altro fattore importante.
  • Fattori immunologici. Durante la gravidanza ci sono numerosi cambiamenti nella risposta immunitaria che le donne sperimentano in presenza dell’embrione. Esistono numerosi studi che supportano l’utilità dello studio e del trattamento delle cause autoimmuni dell’aborto ricorrente provocato dalla sindrome antifosfolipidica (SAF). Questa condizione potrebbe essere presentata da circa il 15% delle coppie con aborto ricorrente.
  • Fattori trombofilici. Recentemente, è stato scoperto che alcuni fattori congeniti o acquisiti noti come trombofilie aumentano il rischio di sviluppare fenomeni trombotici e causare aborti secondari associati ad uno stato di ipercoagulabilità.

Sebbene alcune condizioni infettive genitali o sistemiche possano causare aborti sporadici, non ci sono prove per collegare infezioni vaginali, virali o parassitarie come causa di aborti ricorrenti. Anche l’associazione tra fattore maschile e aborto ricorrente è discutibile, tuttavia alcuni autori hanno mostrato una maggiore prevalenza di aborti ripetuti in caso di teratospermia, da qui sorge l’importanza di uno studio completo dello sperma.

Un aspetto che dovrebbe sempre essere preso in considerazione, è il fatto che le coppie che presentano questo problema stanno vivendo una situazione estremamente stressante. Ogni gravidanza rappresenta una nuova speranza, una nuova possibilità di realizzare il tuo sogno più grande, ma spesso anche una grande paura di un nuovo fallimento. Ogni aborto viene vissuto come un lutto. Bisogna ricordare che la sofferenza è da entrambe le parti, entrambi i membri della coppia soffrono… spesso la sofferenza dell’uomo è sottovalutata. Get your family consiglia di rivolgersi sempre a specialisti nel settore, come psicologi e terapisti familiari. Ovviamente, questo non toglie il fatto che il medico curante deve essere capace di sviluppare una relazione empatica con la coppia, agevolando loro il cammino spesso tortuoso dell’infertilità, senza rinunciare a capire quali sono i fattori associati al loro problema.

Ci sono tante tecniche oggigiorno per superare questi ostacoli. Chiedeteci consigli!

Grazie a tutte le persone che con i like ci sostengono e, ovviamente ai nostri cari pazienti che si sono affidati a noi.

Bibliografia: ABORTO RECURRENTE. Alejandro Manzur Y. [REV. MED. CLIN. CONDES – 2010; 21(3) 416 – 423]

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